第6章妇产科(1)
痛经
痛经是指妇女在行经前后，或正值行经期间，小腹及腰部疼痛，剧痛难忍，常伴有面色苍白，冷汗淋漓，手足厥冷。
方一
【方名与主治】妇痛良方，主治痛经（寒湿凝滞者）。
【组成与用法】当归、益母草、桑寄生各12克，川芎6克，芍药、熟地黄各20克，香附、吴茱萸各10克。上药混合加水煎成汤剂。每日1剂，分2次温服。
【方解】寒湿凝滞型痛经，其病多由经期淋雨、涉水感寒，或久居湿地及经期过食生冷，寒湿伤于下焦，客于胞宫，血被寒凝，运行不畅，表现为经量少、色不鲜有块，小腹冷痛，四肢发冷，便溏，苔白腻，舌边紫，脉沉紧等。治宜温经化湿，理气化瘀。方中当归、川芎、芍药活血化瘀；熟地黄补血滋阴；益母草活血调经；香附理气止痛；桑寄生补肝肾，除风湿，强筋骨；吴茱萸温经散寒。
【注意事项】经期禁下冷水，忌食冷饮。
【典型病例】焦某，女，32岁。痛经1年余，每于行经前或经期少腹疼痛难忍，伴头痛呕吐，久治不愈。诊断为痛经，属寒凝气滞型伴阴虚。给予上方20剂，每经期10剂，连服2个月经周期。再次来月经时疼痛完全消失。随访1年，经期正常，未见痛经复发。（处方来源：江西省进贤县中医院王绳新）
方二
【方名与主治】化瘀消膜汤，主治膜样痛经。
【组成与用法】三棱、莪术、炒五灵脂、炒蒲黄、穿山甲（代）、王不留行、香附、菟丝子各10克，当归、山楂、党参各15克，血竭（冲服）2克。上药加水煎成汤剂。月经干净后开始服药，每日1剂，水煎服，服至下次行经即停。连续服用2个月经周期为1个疗程。
【辨证加减】若兼有寒象者，加肉桂6克，淫羊藿、艾叶各10克；兼有热象者，加赤芍、黄芩各10克。
【方解】膜样痛经属妇科疑难病证，也是妇科急症之一。现代医学认为，膜样痛经属原发性或功能性痛经之范畴。本病多见于未婚未孕之女青年，经前即有腹痛，经色暗红有块，待块物流出，其痛渐减，结合舌质脉象，显然与中医学气滞血瘀之痛经相似。朱丹溪说：“临行时腰痛、腹痛，乃是瘀滞。”根据中医理论：“不通则痛”“血实宜决之”之观点，治宜活血化瘀，消膜定痛。方中用三棱、莪术、香附、血竭破血行气，止血定痛；穿山甲（代）、王不留行走而不守，畅血脉以消瘀血；五灵脂、蒲黄用炒，取其行血而不破血，止血而不留瘀；山楂微酸性平，化瘀血而不伤新血，开郁气而不伤正气；当归养血活血；党参、菟丝子健中养肾，配合在大队活血化瘀峻猛药中，以使攻不扰正。诸药合用，共奏活血化瘀，消膜定痛之功用。
【注意事项】治疗期间注意防寒保暖，劳逸结合，做好经期卫生。
【典型病例】李某，女，20岁，未婚。每于经前1天，小腹部呈持续性剧痛，腰部坠痛，待瘀块排出后腰腹疼痛渐缓解。将血块置清水中浸泡后，呈灰白色膜样块状物，送病理检查为“行经期子宫内膜”。来诊前曾用己烯雌酚和甲睾酮等治疗，无显著好转。予以化瘀消膜汤治疗，每日1剂，连服10剂，月经适时而至，腰腹疼痛较前减轻，血块量少兼有碎渣样改变。病情好转，上方续服12剂后，月经按时**，经血量中等，腰腹疼痛消失，未见有块状物流出，尚有下腹部凉感，予艾附暖宫丸调理。半年后随访，未见复发。（处方来源：杭州李维华）
方三
【方名与主治】痛经汤，主治痛经。
【组成与用法】当归、赤芍、白芍、香附、延胡索各15克，益母草15～30克，川芎10～15克，佛手10克，甘草6克。上药加水煎成汤剂待用。每日1剂，分2次口服。原发性痛经，按月经周期调治，即经前服5剂，经期服5剂，连服2～3个月经周期。继发性痛经，按除月经周期用药外，多数患者平时尚需服药调治，均以上方加减。
【辨证加减】胀痛者，加柴胡、青皮、橘叶、郁金；小腹冷痛者，加桂枝、小茴香、附子、吴茱萸；少腹热痛者伴便干，苔黄，减香附，加牡丹皮、赤芍、黄柏、栀子、柴胡、大黄；气短心悸者，加人参、黄芪、柏子仁；腰腹空痛，头晕耳鸣者，加杜仲、党参、枸杞子、菊花；头痛者加白芷；腹泻（行经便溏）加茯苓、白术、补骨脂、莲子；苔腻脉滑，加滑石、白术、佩兰、草豆蔻。
【方解】妇女痛经分原发性和继发性二类，前者多属功能失调所致，后者属器质性病变，病情复杂，多为实证、瘀证、虚中夹实之证。治宜辨证论治，临床多以调理气血，疏肝解郁，活血和血，行气止痛为则。本方中当归为补血行血止痛，调养冲任之要药；赤芍、白芍，苦酸微寒，具有柔肝平肝，缓挛止痛、敛阴益营、活血通经之功；配甘草治腹中挛急作痛，疗效倍增；益母草、川芎、辛开苦降，活血化瘀以通经，行气开郁以止痛；延胡索、香附活血行血，既行气分之气，又行血中之气，为止痛佳品；佛手辛苦温，具有疏肝解郁，行气止痛之效。全方共奏调气血，调冲任，理气和血止痛之功效。
【注意事项】治疗期间避免精神刺激，施方用药须注意随证加减。
【典型病例】蒋某，女，26岁。2年前值经期，冒雨涉水后致痛经。经前经期小腹凉痛，腰腹如坐凉水中，伴绞痛，不可忍，必服止痛片，抱热水袋，卧床1～2天，痛才渐缓。经行后错，40～50天一行，经血量少色黑，有小血块。婚后1年同居未孕，舌暗苔白，脉沉弦。诊为原发性痛经。辨证属寒凝血瘀，胞脉不通，治当温经散寒、通调冲任，予以通经汤加桂枝10克，附子10克，吴茱萸6克，川牛膝20克，每日1剂，水煎服，5剂药后月经**，下黑紫小血块颇多，小腹拧痛，血块排出后腹痛减轻，仅服1次止痛片。效不更方，再进5剂，依上方加减调治2个月经周期，痛经告愈并妊娠。（处方来源：北京宣武医院吴作君等）
崩漏
妇女不在行经期间大量出血，或持续下血，淋漓不断者，称为崩漏，亦称崩中漏下。一般以来势急、出血多的称为崩；出血量少或淋漓不净的为漏。西医功能性子宫出血，女性**炎症，肿瘤等所出现的出血都属崩漏的范畴。对于危重病人，常须采用紧急止血措施，以免导致失血性休克而出现生命危险。
方一
【方名与主治】加味乌贼骨汤，主治功能性子宫出血，亦称崩漏。
【组成与用法】乌贼骨粉、紫石英、补骨脂、赤石脂、仙鹤草各10～15克，炒茜草、升麻各10克，炙黄芪15～20克，覆盆子12克。将上药以冷水浸泡10分钟，煮沸后以文火煎40分钟，过滤去渣即得。每日1剂，于饭前半小时温服150毫升，1日2次。出血严重者，以两剂入煎，分3次服用。
【辨证加减】夹热者加地榆炭，夹瘀者加熟大黄炭3克。
【方解】功能性子宫出血系指由内分泌失调所引起的子宫异常出血，其表现为无规律出血者，以更年期与青春期为多，原因在于卵巢功能的减退或尚未发育健全。中医学认为女子14岁时，如果肾气不充，天癸不盛，则冲任因失养而固摄无权，故崩漏由之而作。当年至49岁时因肾气虚衰，天癸枯竭，则冲任乏源而功能失常，故闭经、崩漏随之发生。中医学对崩漏虽有虚、热、瘀之别，然最终皆可因失血耗气而伤及脾、肾，殃及冲任，致使统摄无权，冲任不固，如此恶性循环，久不得止。加味乌贼骨汤意在补益脾、肾，固冲止血，标本同治，故止血效果颇佳。方中以乌贼骨、茜草为主药，意在通补兼施，加以炙黄芪、升麻以升脾固滞；配紫石英、补骨脂、覆盆子以温肾固冲；加赤石脂、仙鹤草以助止血之力。此方用于更年期子宫内膜增生所造成的子宫出血，效果尤佳。
【注意事项】治疗前需排除其他器质性疾病，治疗期间需调节情志，忌食辛辣生冷之物。
【典型病例】朱某，女，22岁。经量如崩，已历6日。诊见面色苍白，肢倦乏力，舌体胖质淡，边有齿痕，脉虚大。证属脾肾气虚，奇脉不固。拟加味乌贼骨汤，药进1剂，当晚经血明显减少，再进3剂而净，随访年余未发。（处方来源：南京中医学院谭一松）
方二
【方名与主治】龙骨散，主治崩漏。
【组成与用法】龙骨（煅）、当归、香附（炒）各30克，棕榈炭15克，研为细末，待用。每日3次，每次12克，空腹米汤咽下，亦可作汤剂，水煎服。
【方解】崩漏的成因很多，但经久不止，血去过多，总宜固涩。方中用龙骨固涩止崩，合以棕榈炭，则涩血固崩的疗效更佳。配伍当归、香附，补血行血，使血能循经。若血去过多，血脱气竭者，兼用人参，或用独参汤调下更佳。
【注意事项】治疗期间忌油腻鸡鱼燥物，本散剂不适宜肿瘤所致的子宫出血。
【典型病例】张某，女，46岁。月经先后不定期，量多，行经日久淋漓已半年。此次月经**，量特别多，色鲜红，无血块。伴有心慌气短，身倦乏力，腰痛腿软，出虚汗，睡眠较差，食欲一般，二便正常，血红蛋白8克，舌质淡，脉弦缓，诊为崩漏，给龙骨散每次12克，每日3次，连服3天后血量明显减少，只有点滴未净，继服3天，血止证除。经随访观察，规律行经3次，未见异常出血。（处方来源：贵州省纳雍县杨翔兰）
方三
【方名与主治】养宫汤，主治青春期功能失调性子宫出血病，亦称青春期崩漏。
【组成与用法】牡丹皮、麦冬、鹿衔草各10克，生地黄、白芍、玄参、沙参、延胡索、仙鹤草各15克，墨旱莲、阿胶（烊化另服）各12克。上药加水煎成汤剂。每日1剂，分2次温服。
【辨证加减】若气虚明显者，加黄芪、太子参；夹瘀者，加茜草；经量偏多者，加血余炭。
【方解】青春期功血属中医学崩漏之范畴，现代医学认为功血多由精神过度紧张、环境和气候的改变，劳累、营养不良或代谢紊乱所致。中医学认为月经的产生与调节主要依赖于肾气，然肾藏真阴而寓元阳，真阴通过元阳蒸化而变为肾气，可见只有在肾中阴阳平衡协调的情况下，肾气才能充盛。肾气盛，天癸至，天癸作用于冲任，任脉通畅，气血会聚而下注胞宫，月经就会应时而下。因此，调经的关键务使“阴阳和”“肾气盛”。而女子青春期的生理特点，生机勃勃，阴精常显不足，若遇情绪波动、疲劳过度等因素的影响，常可导致肾中阴阳失调。肾水不足，阴虚则相火偏亢，故《素问·阴阳别论》云：“阴虚阳搏谓之崩”。由此可见，女子青春期崩漏的病理表现以阴虚火旺为特点，治宜立足于养阴补肾，壮水之主以制阳光，意在恢复“阴平阳秘”的生理常态。方中用生地黄、麦冬、白芍、玄参、沙参、墨旱莲、阿胶之品滋养肾阴，俾阴生而阳自秘；辅以牡丹皮、地骨皮、仙鹤草清热凉血，血热得清则血海自固；延胡索行气活血，以防寒凉留瘀。血止以后，用六味地黄丸巩固复旧，恢复肾气，这对重建月经周期具有积极的作用。
【注意事项】治疗期间注意劳逸结合，避免精神紧张。忌食生冷酸辣之物。加强**部卫生。
【典型病例】程某，女，15岁。经期先后不定，经量增多半年，行经初期5日内经量较多，后转量少淋漓，一直不净，经色深红，质稠无块，口干心烦，腰痛酸软。苔少舌偏红，脉沉细。证属肝肾阴虚，冲任不固。予以养宫汤加枸杞子10克，3剂。药后血止，原方去地骨皮、牡丹皮、延胡索、仙鹤草，加女贞子、覆盆子各10克，4剂。并嘱常服六味地黄丸。随访至今，月经基本正常。（处方来源：杭州赵茱胜）
方四
【方名与主治】补肾止漏方，主治功能性子宫出血，亦称崩漏。
【组成与用法】熟地黄、龟甲胶各24克，鹿角胶、山茱萸、枸杞子各12克，菟丝子、续断各15克。每于月经**始服，每日1剂，水煎分2次口服，连服7剂，下次月经**时，仍按上法治疗。