第3章外科(1)
下肢慢性溃疡
下肢慢性溃疡俗称“老烂脚”，中医称为“臁疮”“裙边疮”。多见于下肢静脉曲张和血栓性静脉炎等引起，表现为溃疡日久不愈，周围皮肤变薄色素沉着，创口凹陷，边缘形如缸口，肉色灰白，脓水臭秽等。本病常以外治为主，辅以内治，先清热，后益气活血。
方一
【方名与主治】溃疡湿敷液，主治下肢慢性溃疡。
【组成与用法】莪术10克，硼酸25克，陈石灰64克。先取莪术10克研粉后，加水600毫升煎煮去渣，滤汁460毫升；然后取硼酸25克，陈石灰64克，分别加开水500毫升溶化，各取澄清液20毫升，与莪术煎汁混合装入盐水瓶，用高压蒸汽消毒后备用。用灭菌纱布蘸药液贴敷创面，稍干后即用绷带包扎，每日1次，20天为1个疗程。
【方解】下肢溃疡好发于小腿胫骨下端的内外臁处，患处日久难敛，或虽经收口但易因破伤而复发，中医学称为“臁疮”。本方中莪术具有消肿散瘀，止痛行气，化腐生新之功；硼酸有防腐解毒之效；陈石灰具有良好的燥湿杀虫，去腐生肌，清热解毒，润泽护疮面的作用。全方配伍，共奏清热解毒，去腐燥湿，生肌敛疮之功效。
【注意事项】治疗期间忌食羊肉类易发之物。
【典型病例】王某，男，67岁。患者左下肢溃疡40余年。症见左小腿中下外侧有一3厘米x5厘米感染之创面，腐烂色紫，足肿且痛。用溃疡湿敷液湿敷，经治4个月，疮面已收缩为2厘米x2厘米，肉芽红润，再用溃疡液湿敷1个月后收口。（处方来源：浙江省湖州市中医院曹克强等）
方二
【方名与主治】白矾猪甲膏，主治下肢溃疡，亦称臁疮腿。
【组成与用法】取新鲜猪蹄甲放锅中炒黄研成粉，按白矾1份，猪甲粉3份，海螵蛸粉1份，冰片少许，用麻油或蜂蜜调成糊状，备用。创面用过氧化氢（双氧水）清洗，去除脓性物，将药均匀敷于疮面上，外用纱布包扎。1个星期后换药，此时可见新生肉芽组织，第2次3天换药1次，后每日1次至痊愈。
【方解】方中猪甲性平，味咸，无毒，《本草纲目》云：“同赤木烧烟熏，辟一切恶疮。”海螵蛸具有收敛止血，固精止带，制酸，敛疮之功；冰片外用有消肿止痛，防腐止痒之效；麻油润滑护肤。全方合用，共奏消肿止痛，收敛止痒，生肌收口之作用。
【注意事项】首次敷药后局部可见疼痛，不需做其他处理。
【典型病例】李某，女，42岁。左下肢象皮肿十余年。溃疡面积达20厘米x6厘米，深处达骨膜，腐烂、恶臭、边缘不整、周围皮肤变硬呈紫红色，患者不愿手术，经用上法10次痊愈。2年后走访未见复发。（处方来源：解放军54423部队医院侯志民）
方三
【方名与主治】蜂蜜纱布条，主治各种开放伤口、长期不愈合的切口及伤口、慢性溃疡、皮肤溃烂及大面积皮肤烧伤等。
【组成与用法】将外科应用的纱布条浸入盛有蜂蜜的带盖容器里，行高温高压灭菌消毒后备用。做外科常规伤口处理后，保持伤口相对无菌状态，再将适应伤口大小的蜂蜜纱布条盖在整个伤口上，外用无菌纱布包扎固定，1～3天换蜂蜜纱布条1次。
【方解】蜂蜜甘，平，有补中缓急，润肺止咳，滑肠通便之功效。《本草纲目》载：蜂蜜有“解毒、止痛”之功能，历代医家也有外敷治疗疮疡、烫伤的记载。蜂蜜之所以能加速促进创口愈合，是因为蜂蜜的成分除葡萄糖和果糖（约70％）、水分外，还含有各种糖类、酶类、维生素类等成分，www.youxs.org，不但本身无菌，且有一种耐热的物质抑制素，因而可抑制革兰阳性或阴性细菌生长。使创口愈合的另外一些原因是局部在分解代谢的情况下有极佳的能量来源。蜂蜜还有吸湿作用，可减轻水肿及构成黏胶屏障，以防止伤口被细菌侵犯及体液丧失。
【注意事项】本法适用于各种常规外科换药方法不能使伤口愈合者。应用中无明显不良反应。
【典型病例】张某，男，25岁。右下肢大腿内侧约有一片10厘米x10厘米且深达3厘米的创口。在外科常规治疗月余仍不愈合，且周围并发感染，经用蜂蜜纱布条换药2周，局部伤口未植皮，伤口愈合且无瘢痕，右下肢功能正常。（处方来源：河南省平舆县人民医院付文录）
方四
【方名与主治】外敷疮疡散，主治顽固性溃疡。
【组成与用法】生半夏、樟脑、冰片各20克，麝香10克，血竭25克，珍珠15克。上药共为细末，过120目筛，装入瓶内，经高压消毒备用。珍珠、麝香临用选配。先用乙醇棉球在伤口周围常规消毒，然后以生理盐水棉球拭干溃疡面分泌物，用摄子剔除假膜，但勿来回摩擦创面，再将药物薄薄散上，敷上油纱条，后以消毒纱布包扎。每周换药2～3次，勿予过勤，以免刺激肉芽组织过度生长，延缓愈合时间。
【方解】顽固性溃疡，多见溃疡周边暗紫，肉芽组织不鲜，浓液稀薄，久不收口。其因多为寒、痰、湿胶着凝聚，经络气血阻隔、血运不畅，肌肤营运障碍所致。治宜以活血化瘀，通阳散结为主，以消肿止痛为辅，使沉痼凝滞得解，局部血运得行，经脉得通，肌肤正常功能恢复。方中生半夏、樟脑燥湿化痰，温散止痛，共为君药；麝香开窍活血消肿，为臣药；血竭、冰片消炎止痛，散瘀生新，共为佐药；珍珠解毒消炎，载药直达病所，为使。诸药合用，使病变局部瘀祛新生，恢复正常生长功能。
【注意事项】如溃疡创面感染严重，身体虚弱者可适当应用抗生素以促进愈合。治疗期间切忌**及辛辣刺激食物。
【典型病例】邵某，男，58岁。因右小腿外伤致创面溃疡一年余。来诊检查；www.youxs.org，周围皮肤呈暗褐色，予以疮疡散外敷，3天1次，半个月后创面愈合，随访2年，未见复发。（处方来源：山东省永济县人民医院余成佳）
颈部淋巴结结核
颈部淋巴结结核是发生于颈部淋巴结的慢性特异性感染。多有结核病史，多见于儿童和青年人，中医称之为“瘰疬”。
【方名与主治】大黄木鳖散，主治颈部淋巴结结核，亦称“瘰疬”“疬子颈”“老鼠疮”。
【组成与用法】炙穿山甲（代）20克，炒大黄20克，草木鳖（去壳）18克，全蝎15克，山慈菇12克，红花5克，蜈蚣6条。诸药焙干研为细末，瓶装备用。将上药分为16等份，每份分别装入2只倒出蛋清的鸡蛋内，搅匀后用面粉包裹，煨热食用，每次1只，每日服2次。或将上药装入胶囊，每次6粒，温水冲服，一日2次。上药量为1个疗程剂量，儿童酌减。
【方解】颈部淋巴结结核属中医学“瘰疬”之范畴。俗称“疬子颈”“老鼠疮”等。患病以儿童及青年人为多，好发于颈部及耳后皮里膜外，累累如贯珠。本病多因肝郁不舒，痰湿凝聚，坚硬成结，日久痰湿化热溃脓，破溃而成疮。治以舒肝解郁，活血软坚，清热解毒为原则。方中采用炙穿山甲（代）活血通经，消肿排脓之功；草木鳖性微寒味苦，有毒，有消积块，化肿毒之效；全蝎功专治疮疡肿毒，有解毒散结之能；山慈菇为清热解毒，消痈散结之佳品；红花为活血祛瘀之常药；蜈蚣功能解毒，对结核杆菌有抑制作用，并能促进人体的新陈代谢。炒大黄是一味泻火破积行瘀的要药，并具有较强的抗菌作用。诸药相伍，共奏清热解毒，解郁散结，活血祛瘀之功效。
【注意事项】治疗期间需忌酒，禁**，戒油腻易发之食物。
【典型病例】仲某，女，20岁。半年前左颈侧先后出现6枚大小不等的肿块，经当地医院确诊为“颈部淋巴结结核”。行中西药多方医治虽有好转，但消而又长，反复不已，近日有增大之势。证见患侧耳后淋巴结肿大，大者如银杏，小者如绿豆，三五成串；局部皮色不变，痛不明显，推之易动，予大黄木鳖散治疗1个疗程后，肿块明显缩小，续服1个疗程，局部渐平如常。随访3年，未见复发。（处方来源：浙江省杭州市郭廷赞）
皮肤结核
皮肤结核是结核杆菌感染皮肤而引起的，其传染方式无外乎外感染及内感染，发病诱因是人体抵抗力下降，结核杆菌通过血液和淋巴回流感染皮肤而发生，中医学属于“瘰疬”等范畴，俗称“鼠疮”“老鼠串”。
【方名与主治】狼毒白及膏，主治皮肤结核。
【组成与用法】狼毒100克，白及50克共为细末，过120目筛，加凡士林调成30%的软膏备用。常规消毒皮损部位，www.youxs.org，贴敷患处。隔日换药1次，2个月为1个疗程。
【方解】皮肤结核初期多因素体肺肾阴亏，痰火凝结，气滞郁阻肌肤而成，后期常为日久气阴两虚，营气不从，卫气不固，局部失养，经久不愈，亦有因平素气血亏虚，外感毒邪或创伤，致使“两虚相得，乃客其形”而发者。局部脓水浸淫，坏死溃烂是疮面不能速愈的重要原因。方中狼毒，辛苦有毒，功善杀虫止痒。古人谓其主治瘰疬、恶疮、癣疥等疾，经临床验证，本品对淋巴结、骨、附睾等结核性疾病均有可靠疗效；白及甘苦寒凉，性涩而收，善生肌敛疮，主治痨伤咳血、痈疽肿毒。现代药理研究证明，本品对结核杆菌有一定的抑菌作用。二药为伍，外可祛坏死之腐肉，内可生肌敛疮，从而促进疮面愈合。
【注意事项】敷用本膏期间，部分患者局部皮肤有轻度瘙痒感，但对皮肤无刺激或其他损害作用。
【典型病例】谢某，男，34岁。www.youxs.org，其上有数个绿豆大结节，中心部溃烂，有脓性分泌物。诊为皮肤结核，以本膏常规外敷，敷药初期，皮损结节溃烂渐脱，中后期分泌物减少，用药2周，疮面痊愈。随访1年未复发。（处方来源：西安医科大学第二附院乔成林）
慢性淋巴结炎
慢性淋巴结炎发病较急性淋巴管炎缓慢，多由周围感染病灶所致，属中医学“瘰疬”之范畴，常与体质虚弱、抵抗力差等有关，常见于腋下、腹股沟等处，浅表淋巴结肿大，滞缓时间长。
方一
【方名与主治】化毒散，主治慢性淋巴结炎，亦称“瘰疬”。
【组成与用法】黄丹、冰片各等份，备用。将上药加入单纯黄丹与香油熬制的膏药（或市售普通膏药）中，点燃贴患处，7～10天1帖。
【方解】慢性淋巴结炎属中医“瘰疬”之范畴，为阳中之阴证，难消、难溃、难敛为其特点。据《本草纲目》所论，黄丹能拔毒、祛瘀，冰片能通诸窍、散郁火，二者合用化毒消肿止痛迅速，诚不失为价廉效优之验方。
【注意事项】治疗期间忌食辛辣油腻易发之食物。
【典型病例】张某，男，2个月。家属诉右腹股沟肿块疼痛25天，局部肿块不红，质硬。给予化毒散外贴肿块，4天右腿伸屈自如，揭开检查，肿块缩小且软，针抽已见鲜血，7天痊愈。（处方来源：杭州汪道忠）
方二
【方名与主治】黄芪枯草汤，主治慢性淋巴结肿大。
【组成与用法】黄芪、连翘各10～30克，夏枯草、浙贝母各10～15克，陈皮、穿山甲（代）、清半夏各6～10克，煅牡蛎、煅龙骨、白及各10～20克，皂角刺3～10克。诸药混合加水煎成汤剂。每日1剂，分早、晚口服，30剂为1个疗程。
【辨证加减】颈部淋巴结肿大者加柴胡、青皮；质软者加蒲公英、金银花；质硬者加三棱、莪术、丹参；体虚者加大黄芪用量。
【方解】慢性淋巴结肿大，属中医学“瘰疬”范畴，包括现代医学的淋巴结炎和淋巴结核。多见于儿童和青少年，好发于颈部和耳后，亦可延及颌下及腋部，病机为脾虚湿阻，气滞血瘀痰凝。本方中黄芪补气健脾，为内托阴证疮疡必用之药；夏枯草、龙骨、牡蛎清热散结；陈皮、浙贝母、清半夏健脾化痰，消痞散结；连翘、白及清热解毒，消痈散结；穿山甲（代）、皂角刺其性锐利，功善通窜活血，引药直达病所。综观全方益气健脾治本，利湿化痰治标，脾健则湿痰不生，湿利则痰湿不聚，以清、补、消、散贯穿始终，相得益彰，疗效更捷。
【注意事项】治疗时，肿大的淋巴结质软、疼痛、病程短时黄芪生用。须遵法守方，效不更方。